肩难产的诊断与疗法

肩部要到逝是一种可致使致使不当所产后命运的所外科内科，可由于突然引发、乳肩部竖顿，引起孕所助产士卵巢颈撕裂、卵巢破裂，早产前臂丛缺血性、早产坏疽、早产颅内出血等。

肩部要到逝的引发不下因治疗界定并不相同、区域并不相同而稍稍差异，一般为0.2%-3.0%，虽然引发不下不高，但由于目同一时间段的药理学新科技很难预测，加强法规诊治显得尤为重要，因此，本文对肩部要到逝的治疗与治疗完成系列讲座。

一、肩部要到逝的界定及临床学术研究治疗

肩部要到逝，传统界定是指乳一头娩出后，早产同一时间段肩部被竖顿于齿骨协同顶端，用如前所述助所产通则则不能娩出早产肘部。目同一时间段，另一客观界定是主要来自于学术研究者的观点，指乳一头娩出至乳形体娩出时间段≥60 s，或需要所外科辅助在手段娩出乳肩部者，则治疗为肩部要到逝。

但后者仍依赖于质疑，因为宫缩的间隔时间段可以>60 s，死乳的肩部要到逝其乳一头至乳形体娩出可

而且，2002年刊出的美国妇所外科精神科协会(American College ofObstetricians and Gynecologists，ACOG)范本和2005年刊出的英国妇所外科精神科协会( RCOG)范本也无法敦促把乳一头娩出至乳形体娩出时间段≥60 s作为肩部要到逝的界定。

当乳一头娩出后，乳颈归来缩（即“海洋生物”征），早产肘部m座落背部入口顶端，使早产喉部阔大腹腔；乳肩部娩出情况严重，亦然常的官缩无通则使乳肩部娩出；另外，安全检查排除颈部和胸部遗传性即可作出肩部要到逝的临床学术研究治疗。

二、肩部要到逝引发的危险性心理因素

肩部要到逝引发的危险性心理因素最主要巨大儿、哮喘拆分所产后和所产后期哮喘(GDM)、既往肩部要到逝史、所产程诱发（第一所产程、第二所产程缩减）、背部心理因素（背部扁平或狭窄）、孕妇肥胖症和（或）孕期形体能量密度增加过快、停顿使用所产后等。

1．巨大儿：文献媒体报道，巨大儿引发肩部要到逝的危险性性上升4倍一I，肩部要到逝的引发不下与早产生于形体能量密度成亦然比，生于形体能量密度2 500-4 000 g时，肩部要到逝引发不下为0.3%-1.0%；生于形体能量密度4 000-4 500 g时，肩部要到逝引发不下为5%-7%；生于形体能量密度4 500-4 750 g时，肩部要到逝引发不下为14.3%；生于形体能量密度4 750-5 000 g时，肩部要到逝引发不下为21.1%。

巨大儿座落肩部要到逝引发危险性心理因素的九位。然而，值得大家注意的是，并不是所有的巨大儿都引发肩部要到逝，总合上述表明，仅有10%左右的巨大儿引发肩部要到逝。

2．哮喘：哮喘拆分所产后和GDM孕所助产士非常很难引发巨大儿，其乳肩部周m比非哮喘孕妇的早产不够大；另一方面，由于哮喘孕妇的早产同时依赖于高血糖、蛋白质和脂肪代谢诱发，早产身形体脂肪百分比比非哮喘孕妇的早产不够多，也可致使肩部要到逝引发。

3．复发性肩部要到逝：既往有肩部要到逝家族史的所助产士，先次所产后引发肩部要到逝的概不下为7.3%-25.0%。

4．所产程诱发：早产收放m≥10 cm者，引发一头盆不称时，乳一头高于齿骨协同平面，即跨耻征阳性，体现为第一所产程缩减。若乳一头能人盆，但是乳肩部周m和胸m较大者，乳一头上升迟缓，体现为第二所产程缩减。

5．背部诱发：约50010的肩部要到逝引发于早产形体能量密度

6．孕妇形体能量密度增重过多和停顿使用所产后：此类患者都与引发巨大儿这一高危心理因素方面，从而致使肩部要到逝的引发。

目同一时间段，尽管许多学术研究普遍认为，依赖于上述危险性心理因素的孕所助产士非常很难引发肩部要到逝，但是由于依赖于精确的安全检查通则则，假阳性预测值较高，肩部要到逝仍很难做到准确预测。另外，多数数肩部要到逝引发于无法说明危险性心理因素的自然产妇流程中的，或者引发于上排助所产亦然常的产妇流程中的。

三、肩部要到逝的处理方式妥善解决方案

（一）肩部要到逝的处理方式原则

肩部要到逝的处理方式主要要妥善解决乳肩部竖顿于背部入口的难题．切勿盲目牵拉或滑动乳一头。一旦引发肩部要到逝，理应立即呼叫，请有长处的所外科精神科、早外科精神科及师保安人员协同抢救，进一步有效地处理方式，尽可能控制时间段在4-6 min。停顿腹压、不敦促滑动卵巢，使早产同一时间段肩部迅速碰撞坚硬的齿骨只会使难题不够加致使，可致使早产和所助产士的烧伤危险性性增大。

（二）肩部要到逝的处理方式通则则

目同一时间段，无法临床学术研究论据证实哪种肩部要到逝的处理方式通则则绝对相对于另一种，不敦促只持续地用到其中的的一种，故提倡协同用到，根据法规的处理方式程序循序渐进。

1．锡膝盖通则（McRoberts通则）：所助产士坐椅，右前臂极度锡曲紧贴腹部，双在手抱膝，一腹部扛高上颌骨紧贴胸部，由此减小背部倾斜度和腰接合处角度，使竖顿在齿骨协同上的早产同一时间段肩部自然松解。此通则则简便、母乳肝硬化少，适于轻、中的度肩部要到逝传染病，也被推荐作为肩部要到逝处理方式的首选通则则，是肩部要到逝唯一须要实施的处理方式通则则。

2．齿骨协同顶端压同一时间段肩部通则：让助在手在所助产士齿骨协同顶端触到早产肩部胛骨后部，向早产腹部滑动，使早产肘部周m能轻度缩小。如果设通则30 s收场后，则考虑下一步的处理方式通则则。

可协同用到锡膝盖通则和压同一时间段肩部通则提高成功不下，作为肩部要到逝十分简便的处理方式通则则，如果设通则收场，先继续考虑用到下列内转换的通则则。Chauhan等l81学术研究表明，协同锡膝盖通则和压同一时间段肩部通则能妥善解决约88%的肩部要到逝。

3．旋肩部通则：转换员以食指、中的指转入内，阔大早产最易触及的乳肩部，向同一时间段胸方向滑动，使肩部膀内收并滑动至背部的斜m上，使竖顿的同一时间段肩部松解，该通则则又称之为Rubin通则。另一种为Woods滑动通则，阔大早产后肩部背部，向侧上滑动肘部1800，助在手同时协助乳一头向同侧滑动，后肩部变成同一时间段肩部时娩出。

4．娩后前臂后肩部通则( posterior arm delivery)：转换员在手沿着后前臂前臂邻接（乳背在母形体下方用右在手，乳背在右侧用左在手），邻接肘窝，氢气使之锡曲，沿着早产胸同一时间段上扛肘关节；接着，握住早产小在手沿着面部牵出，接着娩后前臂；随后，同一时间段肩部松解，最后娩出早产。

转换在手需涂上类，若转换员的在手较少不够好。通过电脑模型表明，娩后前臂后肩部通则能增加71%前臂丛缺血性和80%宫缩压强。Hoffman等l'oll项多中的心的调查学术研究中的，对2 018同上引发肩部要到逝所助产士的临床学术研究资料分析表明，与其他内转换通则则相比，娩后前臂后肩部通则成功不下极高，且对所助产士和早产的妨碍较少，理应该在设通则锡膝盖通则和压同一时间段肩部通则收场后有别于。

不过，Leung等学术研究普遍认为，旋肩部通则则（最主要Rubin通则和Woods滑动通则与娩后前臂后肩部通则成功不下相同，但娩后前臂后肩部通则会增加早产烧伤危险性性。

5．背部双脚通则：让所助产士双在手和大腿双脚，这样依靠重力的功用使早产后肩部上升到接合处胛的下方，该可使背部同一时间段后m增加1～2 cm。伴随外力牵引，到时娩出后肩部。如果助所产人员新科技不够能用，人在手不足，无镇痛的才会，也可在锡膝盖通则和压同一时间段肩部通则收场后，考虑到时完成背部双脚通则，先完成内转换通则则，

6．乳一头归来纳通则（Zanelli通则）：这种在手通则领域于十分相似的致使肩部要到逝或在其他处理方式通则则收场后所有别于。在宫缩胺或药的功用下，以亦然浮同一时间段位或亦然浮后位将乳一头归来纳入，并立即完成剖宫所产绝技产妇。

在有别于其他通则则收场后，理应该考虑完成乳一头归来纳通则，而不是烧伤性转换。不过，由于设通则了其他通则则且收场，此时所助产士卵巢破裂、所助产士输血、早产坏疽、早产死亡的引发危险性性会增加。

7．齿骨协同切开绝技：在上述1～5通则则都收场的才会，迫不得已才可选择齿骨协同切开绝技。齿骨协同切开后，早产同一时间段肩部竖顿随即绝迹，乳肩部转入背部并经娩出。

8．腓骨切断通则：一般肩部要到逝经以上处理方式后多数能娩出早产，一般不论调有别于早产腓骨切断通则，虽然该通则则使早产较易娩出，但对早产烧伤过大。具形体通则则是领域剪刀或其他器材伤到腓骨，从上而下，以防烧伤早产肺部。早产娩出后先撕裂软组织，腓骨固定后均能治疗者。但是目同一时间段此种通则则主要领域于死乳的肩部要到逝产妇。

对以上几种通则则先进一步地扼要概括，(1)锡膝盖通则和压同一时间段肩部通则可作为一线处理方式计划；(2)旋肩部通则、娩后前臂后肩部通则和背部双脚通则可作为二线处理方式计划；(3)乳一头归来纳通则、齿骨协同切开绝技和腓骨切断绝技可作为长线处理方式计划。长线处理方式计划对所助产士和早产烧伤较大，完成此类处理方式时需非常谨慎，相比之下已很少被领域。肩部要到逝处理方式处理方式见图1。

（三）其他指引

1．医患解决难题及处理方式记录：即使按照法规的处理方式处理方式，肩部要到逝的不当所产后命运也很难致使医疗纠纷，从而造成公立医院甚至精神科的财产损失。因此，需更进一步告知所助产士及其家属肩部要到逝的肝硬化，最主要短期以及远期，使所助产士及家属在更进一步了解病痛的才会，可选择进一步的处理方式计划。

肩部要到逝处理方式流程中的，及时并详细记载处理方式的信息，最主要如何治疗肩部要到逝、医患解决难题的对话记录、设通则妥善解决肩部要到逝的通则则及时间段、乳一头娩出时间段、早产娩出时间段、参与的内部人员及开到时间段、以及早产生于时状况（Apgar评分、描述早产躯体不太可能的显现的瘀斑或烧伤情况、脐带血的pH值）等。

2．前臂丛缺血性：当背部的大小只能原则上乳一头娩出，而不能使周m不够大的乳肩部娩出时，此时助所产人员牵拉乳一头协助同一时间段肩部娩出，过多的一头肩部分离极端主义可使前臂丛神经细胞受到牵拉性烧伤；依赖性剖宫所产绝技可以增加肩部要到逝产妇流程中的过多牵拉致使的前臂丛缺血性。

然而，前臂丛缺血性不但引发于肩部要到逝，也可引发于宫内、或者亦然常产妇的早产中的，可无外力的功用，甚至可引发在剖宫所产绝技后，考虑诱因为产妇流程中的乳肩部在接合处湾内处情况严重或宫缩牵拉前两部用于前臂丛神经细胞所致使。

Torki等媒体报道了8同上致使前臂丛缺血性早产传染病，其母亲无法肩部要到逝及其方面的危险性心理因素。因此，不能盲目为增加前臂丛缺血性而过多完成依赖性剖宫所产绝技，从经济和药理学角度基准都是不合理的。

Walsh等1项调查表明，其所在的医疗机构在无论如何的10年内处理方式肩部要到逝的流程中的，剖宫所产不下稍稍升高，但是前臂丛缺血性的引发不下无法改变。若早产生于后3个同月无锡肘动作或者显现Homer总合征（即上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、半脸无汗），提示依赖于前臂丛神经细胞的烧伤；于早产生于后的3—6个同月给予及时、法规护理能获得较佳的治果。

3．腹腔切开绝技：要到在1991年，ACOG推荐“HELPERR”步骤处理方式肩部要到逝，即促成科、儿科精神科帮助(Help)；评估究竟需要腹腔侧切绝技( Evaluate for episiotony)、锡膝盖通则( Legs)、齿骨协同上压同一时间段肩部通则(Pressure)、内旋肩部通则(Enter)、娩后前臂后肩部通则(Remove)、上述通则则收场后完成背部双脚通则( Roll)，一直以来被大家广泛有别于并领域于临床学术研究。

其中的，理应引起大家注意的是，腹腔切开绝技不是妥善解决肩部要到逝的须要途m，其不能使早产的同一时间段肩部竖顿获得松解。只有当所助产士依赖于软所产道狭窄，或者引发肩部要到逝需要完成内转换时，才考虑完成腹腔切开绝技，以增加软所产道空间。当乳一头娩出后，喉部阔大腹腔时，此时完成腹腔切开绝技更为困难。

若高度欺骗早产为肩部要到逝且拆分所助产士腹腔狭窄时，可提同一时间段作好腹腔切开绝技的马上。Paris等141的l项大样本量学术研究结果也表明，腹腔切开绝技不能增加早产前臂丛缺血性的引发。

四、肩部要到逝的预防

1．临床研究哮喘：由于巨大儿与哮喘密切方面，有必要对所有的孕妇完成所产同一时间段哮喘临床研究，窗口期为孕24～28周，有高危心理因素者可提同一时间段临床研究。然后，完成生活习惯和饮食导师，可增加一部分巨大儿的引发。

2．必需可选择剖宫所产绝技：当显现第一所产程缩减或第二所产程乳一头上升迟缓时，理应警惕肩部要到逝的引发，可必需受限制剖宫所产指征。高度欺骗肩部要到逝者，可必需可选择剖宫所产绝技结束产妇，虽然不能根本原因不当所产后命运，但可通过避免一头肩部分离的牵拉减少早产坏疽和所外科前臂丛缺血性的引发。

美国妇所外科精神科学会(American College of Obstetricians andCynecologists，ACOG)敦促，无哮喘的所助产士当早产形体能量密度>5 000 g、哮喘的所助产士当早产形体能量密度>4 500 g考虑剖宫所产绝技产妇。同时，理应该权衡剖宫所产绝技的利与弊，剖宫所产绝技的肝硬化有淡静脉血栓、出血增高、烧伤肠管或十二指肠、绝技后感染等；这些不当肝硬化在哮喘或者肥胖症所助产士中的，引发危险性性极高。

本文摘自于《中的国妇所外科刊物》2015年1同月第50卷第1期

作者：何玉甜 陈敦金