手术精准：经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤

山坡上、岩斜区及摇大孔区脑部膜突起切除练成病人不方便较少；尽管电子显微镜技练成的发展，极大的改善了这些区域脑部膜突起练成后的预后，但仍接踵而来着较高的发生率和神经细胞功能缺陷。经鼻内镜缩小入南路在病人脊髓底中的的应用，为后脊髓小山丘腹侧脑部膜突起的病人带来了重新曙光。

早先，阿根廷圣安德烈大学神经细胞外科 AndréClark等，结合自身应用经鼻内镜病人后脊髓小山丘腹侧脑部膜突起的科学知识和古书回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，介绍了经鼻内镜截肢后脊髓小山丘脑部膜突起时的切除练成熟练及只需注意的常以为关商议。

切除练成适应证和禁忌证

切除练成以前只需总合赞誉病变状况，疾病特点及在手的战斗能力科学知识。严苛检验适宜的个案，是经鼻内镜截肢后脊髓小山丘腹侧脑部膜突起成功的关键因素。

1. 适应证

有病征的后脊髓小山丘脑部膜突起都是切除练成的指认；无病征性更大和MRI随访持续性栖息于的也只不能切除练成病人。当设于后脊髓小山丘腹侧，特别是在是靠近中的线处时，较难缩小经鼻内镜入南路截肢。靠近中的线、脑部干向后反向及脊髓神经细胞向侧方反向，是实施腹侧入南路截肢的最佳条件。

布 1. 后脊髓小山丘切除练成入南路示意布。经蝴蝶山坡上入南路对暴露后脊髓小山丘腹侧脑部膜突起劣势常以为比

（1）山坡上脑部膜突起

山坡上脑部膜突起二阶设于中的线，使 V 神经细胞向侧面和上方反向；VI 神经细胞向侧面和以后侧反向；VII、VIII、IX、X、XI 神经细胞向以后侧反向；XII 神经细胞向以后侧和下方反向；脑部干向以后侧挤压。

（2）岩斜区脑部膜突起

岩斜区脑部膜突起二阶部设于岩斜裂，并挤压周围该组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神经细胞向以后侧反向；VI 神经细胞向以前端反向；脑部干向以后侧和以前端反向。由于岩斜区脑部膜突起常以起源地偏中的线口腔，经鼻内镜入南路有时不会只不过截肢，只需联合其他切除练成入南路。

（3）摇大孔区脑部膜突起

摇大孔区脑部膜突起可分作脊髓型和脊髓脊髓型；脊髓脊髓型起源地摇大孔区下方，因此脊髓神经细胞和椎脊柱常以被挤压到的上极。脊髓型可以起源地摇大孔区的任何口腔，并常以为多种不同本体的反向。

起源地摇大孔区以前缘的脊髓型较难经鼻内镜入南路截肢。它们的起源设于舌下神经细胞和摇大孔的以前端，使脊髓神经细胞向以后侧或侧面反向。但是，向躯干栖息于时，不较难经鼻内镜入南路，因为切除练成截肢 C1 以前弓和 C2 齿状突，避开脊髓颈稳定性受负面影响。

（4）颈腹腔孔区脑部膜突起

颈腹腔孔区的脑部膜突起因起源地侧面，使颈腹腔孔区的脊髓神经细胞向以后侧反向；VI 神经细胞向上反向。只有个别向以前端栖息于的，才能经鼻内镜截肢。

2. 禁忌证

病变不存在致使癌症，不会耐受长期的；脑部膜突起二阶设于硬脑部膜侧面；衣物腹腔本体；经蝴蝶入南路不会显现出法医学；缺少学科团队的之上；欠缺常以为应的切除练成电子元件和缓冲器具。

切除练成熟练和流程

1. 练成以前准备

（1）MRI审核

练成以前顺利完成MRI锥体检，可以获得用的法医学学信息，使在手制定最佳的切除练成方案。练成以前的MRI锥体检应最主要，对脑部膜突起周围突和软该组织赞誉的 CT 和 MRI。

（2）的二阶

已确定的二阶，对判断的栖息于方式也和与周围神经细胞腹腔的关联至关不可或缺，可分析练成中的可能遇到的不方便。

T1 提高数列是已确定脑部膜突起二阶最佳的MRI方法有。尽管，MRI 只能获得用极好的软该组织法医学，已确定以前提不存在钙化、角质增生及常以为关突性本体的法医学，仍只需 CT 的辅助。经常以可见二阶角质增生，另外，CT 对突性本体的审核，为切除练成地下通道的并不不能和突截肢素质获得用依据。

（3）腹腔法医学

腹腔显影可以赞誉腹腔与的关联；确实以前提不存在衣物腹腔，的供血脊柱及引流腹腔。

练成以前只需确实不对衣物腹腔，便于人身安全的截肢。腹腔陡峭可能是已经侵蚀腹腔外膜的提示，如果该脊柱不会自我牺牲，则很难远超到的全切。腹腔显影可以揭示衣物脊柱的侧支循环和病变对动物界列车运行试验的耐受素质，要求以前提可以自我牺牲衣物脊柱。

如果后脊髓小山丘的脑部膜突起靠近任何一个腹腔湛腹腔时，只需顺利完成腹腔全像。练成以前如果常以为关腹腔湛腹腔列车运行，练成中的似乎可以自我牺牲该节段腹腔湛腹腔。

布 2. MRI 示山坡上脑部膜突起暴政脑部干，由于衣物右侧椎脊柱，缩小经鼻入南路为切除练成禁忌证

（4）脊髓神经细胞法医学

的二阶口腔要求了脊髓神经细胞的反向一段距离。MRI（参量自由社会活动全像和参量采集快速全像）只能正确的赞誉脊髓神经细胞的法医学。

（5）脑部积水

后脊髓小山丘脑部膜突起可以引起梗阻性脑部积水。脑部室常以为比扩展和脊髓压常以为比升高的病变，截肢以前，只不能暂时性或正因如此脑部脊液导流。这些病变在练成以前顺利完成脑部脊液导流，有助于切除练成中的的截肢和防止练成后脑部脊液残的牵涉到。

（6）鼻旁湛的赞誉

一旦要求顺利完成经鼻内镜入南路切除练成时，只不能顺利完成鼻旁湛本体的赞誉。鼻旁湛和脊髓底表层 CT 对切除练成指导有不可或缺普遍性。

（7）电子元件和缓冲器具

充分的切除练成缓冲器具是顺利完成经鼻内镜截肢山坡上和后脊髓小山丘脑部膜突起的以前提，如果欠缺常以为应的缓冲器具，应视为切除练成禁忌症。

练成中的只需不能的切除练成缓冲器具最主要：

高清的内镜（0 度和 45 度）、视频电子元件、内镜APC电凝镊、微型很厚、剥离缓冲器具、超声波带动缓冲器、止血材料。

2. 病变

病变得用仰卧位，转抬高 30 度，躯干屈曲，头伸并改向在手。

经鼻内镜入南路截肢后脊髓小山丘脑部膜突起时，不能采用神经细胞电生理出现异常以。常以规要出现异常以 VI 神经细胞，社会活动诱发电位和锥体感诱发电位。其他神经细胞的出现异常以依据的口腔和大小要求。

练成以前用浸有 1：1000 肾上腺素的脑部棉片填塞鼻腔 10 分钟；鼻中的隔用混有 1:100000 肾上腺素的利多卡因浸润。

3. 切除练成入南路

经鼻内镜至后脊髓小山丘有别于经山坡上入南路。由蝴尾端锥体以前方和摇突以后侧组成的山坡上可以分作上、中的、下三部分：上段的上界为蝴蝶湛，由蝴尾端锥体和马鞍下颚组合成；中的段主要由摇突组成，设于岩斜裂尾端外接的后面；下段由摇突的尾侧组合成。

经山坡上中的上 2/3 到远超后脊髓小山丘时，只不能推入蝴蝶湛；如果要经山坡上下段到远超后脊髓小山丘，仅只需截肢蝴蝶喙部。山坡上的脊髓中的上 2/3 座落桥脑部。脊髓外部份在山坡上中的下交界处向咽部突起，上端座落鼻咽顶部。结节岩部形成的岩斜裂为山坡上中的上段的疆界。二阶腹腔余切设于山坡上下部的硬脑部膜之间，与马鞍下颚和蝴蝶湛的后壁关联密切；与岩下湛的侧面、多毛湛上端及边缘湛、硬膜外腹腔余切的下部常以为沟通。

4. 切除练成流程

用以前鼻中的隔发端切口，录制以前端捻肌肉组织膜花萼；截肢大部分鼻中的隔肌肉组织和突性本体，沿用 L-型肌肉组织之上鼻下颚部和鼻尖；翻起黏膜花萼，四处寻找以前端蝴蝶湛开口；录制蝴蝶鼻音脊柱供血的鼻中的隔黏膜花萼再行行后期脊髓底重修采用；旋转黏膜花萼，使其置于后鼻道或上颌湛内；缩小切开蝴蝶湛以前壁，勺很厚勺除蝴尾端的蝴蝶喙部；认真剥离构成于山坡上区的湛捻膜，暴露山坡上角质。

这些流程只不能 2 名在手在以前端鼻孔内同时操作缓冲器具，带蒂该组织花萼的录制有助于后期脊髓底脊柱的重修；沿用边上鼻中的隔黏膜，严防鼻中的隔穿孔。

根据的特点，可以在次基础上对切除练成地下通道顺利完成改良，带蒂该组织花萼的录制只不能根据脊髓底脊柱大小和形状而定。

（1）经山坡上入南路

山坡上角质暴露后，用勺很厚和咬突钳截肢角质，截肢素质只需根据的大小及位置要求，但只需注意不要超越以下界线：

后面：马鞍底；后面：摇大孔；侧面：颈内脊柱、舌下神经细胞管、摇髁。

首先切开硬膜的外层，暴露二阶腹腔余切。二阶腹腔余切的肿大通过喉咙并不会人身安全的止血，但可以通过止血材料的暴政止血。更大的可以突破硬膜，暴政腹腔余切本体，但如果大小不是很大或腹腔余切未只不过所致，常以牵涉到突飞猛进的肿大。

VI 神经细胞硬膜内段常以设于此处，练成中的在侧面操作时只需特别注意，应顺利完成神经细胞出现异常以；

在山坡上中的上段推入硬脑部膜大块时，只不能注意勿损伤二阶脊柱。一旦硬膜大块推入后，即使相对来说的肿大也要用APC止血，以后用 0 度内镜已确定下列本体：椎脊柱、二阶脊柱及其主干、神经细胞纤维以前下脊柱、神经细胞纤维上脊柱、中枢神经系统部后脊柱、硬膜内 III-VI 神经细胞的经行、脑部干、锥体。角度内镜的采用，还可以判断下列本体：神经细胞纤维桥脑部角、VII-XII 神经细胞、马鞍下颚区域。

所有法医学本体已确定后，开始小心的截肢。为了练成野的正确，只需确保人身安全鼻腔和蝴蝶湛内只不过止血，防止镜头被污染。时有的灌洗和带动只能保证练成野正确。

截肢时采用的电子显微镜切除练成原则如下：判断与正常以脑部该组织的界线；用电子显微镜切除练成滚和超声波带动缓冲器顺利完成突起内截肢；沿周围顺利完成剥离，沿用蛛网膜界面。

（2）脊髓底重修

脊髓底硬脑部膜的重修比较不方便，具锥体操作过程如下：

如果脊柱较少，正因如此只需用喉部脂肪填塞，以后用软突移植物或硬膜合成材料构成；最后用带蝴蝶鼻音脊柱的该组织花萼构成这些移植物，胶原胶的采用有助于防止移植物和带蒂花萼反向；带蒂花萼表面会再行构成一层纤维素多毛；在置有移植物的边上鼻孔内塞入硅橡胶管，倡导上皮细胞的再行生；填塞丝网作为之上；腰大池引流不作为常以规采用；广谱抗生素采用 10 天或更长；

5. 切除练成技练成的细节

翼管神经细胞是已确定颈内脊柱破裂孔段的不可或缺徽标；神经细胞导航可以帮助已确定突截肢的界线，特别是在是蝴蝶湛液化不良及再行次切除练成病变；在顺利完成山坡上两端区域操作以前，只需对咽旁颈内脊柱段认真赞誉；在顺利完成山坡上深部角质勺除时，决定在山坡上旁沿用表层角质，以人身安全颈内脊柱；在推入硬脑部膜之以前，只不能截肢足够的角质，以便能远超到充分的硬膜内暴露；20世纪确认 VI 神经细胞，对人身安全推入硬脑部膜及截肢至关不可或缺。

脊髓底重修时只不能考虑到山坡上的角度，当山坡上的角度过大时，鼻中的隔花萼有可能不会只不过构成脊髓底脊柱的下部；后脊髓小山丘脊髓底多层重修很有必需；后脊髓小山丘脑部膜突起常以为关性脑部积水只需在截肢以前顺利完成处理。

癌症

癌症可以按致使素质分作轻度和致使癌症；按牵涉到的时间分作20世纪和迟发型癌症。

轻度癌症较少避开遇害，对病变的生活负面影响不大，可以采得用保守派病人后好转。致使癌症有着较高的致残率和发生率；脊髓癌症最主要损伤中枢神经系统部、脊髓神经细胞、腹腔及腹腔湛。

脑部脊液残可直接引起病征，或易感脑部膜炎及通过气脊髓的占位效应引起病征。练成中的因就其到多条不可或缺腹腔，致肿大的风险增高。常以见的腹腔最主要：蝴蝶鼻音脊柱、上颌脊柱及其主干；颈内脊柱；二阶脊柱、椎脊柱及其主干；脊髓底腹腔湛。

20世纪癌症主要是脑部脊液残、练成区肿大、脑部损伤及神经细胞损伤；迟发型癌症最主要脑部膜炎、肿大、捻连和受到感染。

练成后管理

练成后的恢复不仅与练成中的操作常以为关，练成后的管理也很不可或缺。广谱抗生素应在练成中的给予，练成后持续性 10 天；10-14 天时拔出鼻腔丝网填塞物；观察不对脑部脊液残的牵涉到；用 0.9% 的生理盐水灌洗鼻腔。

典型个案

个案 1：

男人，50 岁，因持续性性厌烦 4 年底，头脊髓 MRI 推测脊髓占位性病变。查锥体无非典型病状，头脊髓 CT 和 MRI 揭示：设于硬膜内，强化常以为比，二阶设于山坡上中的段；暴政脑部干腹侧，侧脑部室轻度扩展。

布 3. A：练成以前矢状位 T1 提高数列；B：练成以前技练成水平位 T2 数列；C：练成后即刻矢状位 T1 数列；D：练成后即刻技练成水平位 T2 压脂数列

经山坡上内镜入南路及脊髓底重修截肢；练成中的见衣物左侧 VI 神经细胞，致神经细胞牵拉过度；最后远超近全切，左侧下侧面打散部分。练成后病变 VI 神经细胞麻痹，脑部脊液残；再行次行脊髓底重修和脑部室脊柱导流。

布 4. 练成中的布像。A：山坡上角质勺除后暴露后脊髓小山丘硬脑部膜；B：的下缘可见脑部干和椎二阶脊柱；C：突起内汽化后，向左侧翻转；D：用以前端鼻中的隔花萼拔除脊髓底。（脚注：Bas，二阶脊柱；VI 神经细胞，外展神经细胞；ICA，颈内脊柱；Tu，；vert，椎脊柱）

个案 2：

男人，60 岁，因共济失调 3 年底求诊。MRI锥体检推测，后脊髓小山丘占位性病变。锥体查无非典型病状。头脊髓 CT 和 MRI 揭示，硬膜内山坡上中的段常以为比强化的。脑部干腹侧所致，脑部室轻度扩展。

布 5. A：练成以前矢状位 T1 提高数列；B：练成以前技练成水平位 T1 提高数列；C：暴露后脊髓小山丘硬膜内本体；D：左侧脊髓底下侧面打散该组织。（脚注：AICA，神经细胞纤维下以前脊柱；bas，二阶脊柱；VI 神经细胞，外展神经细胞；Tu，；vert，椎脊柱）

经山坡上内镜截肢，远超近全切，下部少量打散；练成后无神经细胞功能缺陷，但病变在 2 周后因心肌梗塞继发败血症遇害。

个案 3：

男人，63 岁，因间断性厌烦和轻度认知障碍 1 年求诊。锥体查无常以为比非典型病状，头脊髓 CT 和 MRI 揭示，硬膜内山坡上中的上段并向马鞍下颚栖息于的常以为比强化病变，使脑部干腹侧常以为比所致。

布 6. A：练成以前矢状位 T1 提高数列；B：练成以前棒状位 T1 提高数列；C：小脑反向；D：下缘及暴露左侧 VI 神经细胞；E：练成后矢状位 T1 提高数列；F：练成后技练成水平位 T1 提高数列。（脚注：PG，小脑）

经山坡上内镜入南路截肢，练成中的为只能最主要素质的截肢马鞍下颚部，只不能牵拉小脑；最终远超次全切，在下部仍有打散；练成后无神经细胞功能缺陷，后期显现正因如此的小脑功能极低，只需激素替代病人。

经鼻内镜入南路的劣势及不足

经鼻内镜入南路最主要的劣势在于，能通过山坡上入南路截肢后脊髓小山丘腹侧，并避开截肢中枢神经系统部该组织，增高了脊髓神经细胞损伤的可能。该入南路下可20世纪依靠脑部膜突起的供血脊柱，缩减练成中的肿大。另外，该入南路截肢部分角质和硬脑部膜，可使远超 Simpson I 级截肢。

尽管，内镜切除练成不会获得用 3-D 切除练成视野，但可以获得用近视野，及多个一段距离的视野。

内镜仅只需陡峭的切除练成地下通道，切除练成视野周围有不可或缺神经细胞腹腔，切除练成牵涉到肿大的风险增高，仍有可能牵涉到脑部脊液残和神经细胞损伤的可能。

经鼻内镜最主要的弱点是，对截肢脊髓底侧面的局限，拔除较少硬膜和脊髓突脊柱有不方便，牵涉到脑部脊液残的可能很大。

总结

山坡上、岩斜区及摇大孔区脑部膜突起仍是切除练成病人有着趣味性的疾病；

目以前，经鼻内镜截肢后脊髓小山丘腹侧脑部膜突起技练成不会推广应用的原因，与经鼻内镜病人该口腔的认识技练成水平局限，切除练成指征严苛，截肢及脊髓底重修不方便有关。

截肢后脊髓小山丘腹侧脑部膜突起最主要的挑战还是切除练成入南路并不不能的问题，认真赞誉影像法医学学，病变临床状况及在手科学知识，可指导并不不能适宜的切除练成入南路。

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