章真：直肠癌新特别设计治疗中的热点及相关问题

一、交肠癌最初专用放化学疗法除此以外适宜青年人的顾虑

最初专用放化学疗法青年人顾虑的争议主要在T3NO的发炎。已有相同的学者对就其的诊断外观上来进行数据分析研究成果，还包括的位置，骨骼肌骚扰等对交肠癌患的意义．对于没有人骨骼肌骚扰这种高危诱因的pT3NO发炎，Peng等的研究成果证明，其5年全局患率仅为7.9%，低于存在骨骼肌骚扰发炎2.5倍(22.7%，P=0.017)，定时对于这部分无患高危诱因的T3NO发炎，最初专用放化学疗法的主导作用不太可能有限。

位于交肠相同的部位，全局患的几率也有相同，距肛缘大于lOcm的上排交肠癌单纯治疗后的患几率较除此以外上排值得注意减缓，最初专用放化学疗法对这部分发炎的主导作用某种程度不太可能深受到限制，但迄今为止尚不大规模随机诊断研究成果的证实，这些研究成果的注重点均在与T3就其的诊断外观上，而另一关注点是对T3本身，存在有相同的亚两组，也就是在肺部除此以外骚扰最深处的相似之处对化学疗法顾虑而归因于的阻碍。

1 T3亚两组的研究成果现状

研究成果证明随着增生最深处的上升发炎存活率值得注意变差，T3定义为骚扰超过交肠固有肌层，但其在肺部除此以外骚扰的一段距离相似之处很大。Merkel等的研究成果证明，不论支气管确有移转到，T3增生最深处

Shin等数据分析291亦然T3交肠癌发炎，按骚扰最深处将T3包含4个亚两组T3a,15mm，5年DFS在4个亚两组青年人除此以外共有86.5%、74.2%、58.3%和29%(P

ESMO标准规范(T3a，15mm)较RSNA标准规范(T3a，15mm)格外为精确，但上升了精确测量的可靠度，可重复性低，迄今为止增生最深处为５mm是尤为CE的截断系数，而且RSNA标准规范在诊断应用除此以外极富诊断应用效益。MERCURY研究成果揭示，对于交上皮细胞内缝隙无骚扰、脉管内无癌锁，并且增生最深处

2．依据患几率分两组的化学疗法推荐

2013年ESMO指南推荐首次对交肠癌应根据患几率来进行化学疗法方法自上而下，自上而下的量化主要依据化学疗法前MRI几率评估，还包括增生最深处（T分阶段）、支气管移转到最少（N分阶段）、距肛一段距离、交上皮细胞内筋膜(mesorectal fascia，MRF)和肺部外脉管(extramural vascular invasion，EMVI)骚扰情况等，然后根据患几率包含极低危两组、低危两组、除此以外危两组和高危两组，自上而下后的化学疗法模式传统的单一模式有所区别，格外为细化，在这四两组除此以外，极低危两组可以不接深受最初专用放化学疗法而交接治疗，其他三亚两组的化学疗法方法共有：

低危两组：还包括T1-2交肠癌；中期的T3NO发炎，MRI几率评估增生最深处

除此以外危两组：还包括上排的T2，T3增生最深处≥5mm并且MRF未深受骚扰，存在支气管移转到，或是部分T4a（如仅骚扰部分腹膜）发炎，最初专用放化学疗法对该类发炎能有效减缓全局患率，放化学疗法实际顾虑窄化学疗法或是稍短化学疗法仍有争议，但窄化学疗法放化学疗法能随之而来格外高的pCR率,是迄今为止多数PET除此以外心的众所周知。

高危两组：还包括MRF深受骚扰的T3交肠癌，以及T4a、T4b后脊柱毛细血管旁支气管移转到的发炎，窄化学疗法的放化学疗法后间隔短时间6-8周治疗时化学疗法的众所周知模式，也是迄今为止为人所知的化学疗法方法，对于高龄或是没法耐深受窄化学疗法放化学疗法的发炎可顾虑5*5Gy稍短化学疗法PET。

因此，对于交肠癌，常常是T3，来进行患高局危诱因的几率评估对自上而下化学疗法是非常必要的，这也依赖于高分辨MRI新科技的发展，对于低危的T3发炎，交接治疗能否达到和最初专用放化学疗法某种程度的效果，同时尽量避免了放化学疗法随之而来的毒副反应，系数得未来会前瞻性研究成果的证实。

二、交肠癌最初专用放化学疗法后的赞誉

最初专用放化学疗法后，有部分发炎可得到的显然回升，对这部分发炎有否可以根据的治应而改变先前的治疗化学疗法，对此，有学者提出批评了全局布除的“小治疗”或“准备好判读”( wait-and-see)等化学疗法解决计划以保留交肠，减少生活质量；治疗后病理结果是赞誉放化学疗法的金标准规范，然而，由于对局布，准备好判读等减小治疗范围或非治疗伎俩在交肠癌最初专用化学疗法后的探究开展，对最初专用化学疗法后的诊断几率评估与术后病理的符合程度，常常是对化学疗法后显然缓解的评判至关重要。

最初专用化学疗法后的几率评估还包括指诊、幻灯片学及肠镜核对等，传统的幻灯片学核对如超声内镜、CT或正因如此MRI等多为形态学几率评估，预期的可靠率在30%—60%之间，因此，探讨最初的激光新科技或检测方法对于交肠癌最初专用放化学疗法后的赞誉正是迄今为止研究成果的旅游者。

1．MRI

MRI在术前最初专用放化学疗法的分阶段检验除此以外起着重要主导作用，因此将其应用于放化学疗法后的几率评估也有多家美联社。以几率评估其与放化学疗法后病理结果的符合性，常常是诊断断定显然缓解的效益。

然而，各家美联社对其在放化学疗法的几率评估效益相似之处较大，正因如此序列的MRI对断定效益较小。Harly美联社了5个除此以外心，转用放化学疗法前后MRI日后几率评估的方法，检验其预期效益，但发现主导作用较局限。随着MRI新科技的进步，迄今为止多转用不规则加权，高分辨激光新科技应用于交肠癌最初专用放化学疗法的赞誉，转用多个MRI就其参数来预期放化学疗法，减少其预期可靠性。

一项多除此以外心的研究成果证明，将DWI协同正因如此MRI有助于减少相同几率评估者对pCR检验的可靠性和一致性。但也有学者提出批评化学疗法后瘤垫浮现的水肿、坏死、角化不太可能使ADC系数下降，从而阻碍几率评估的可靠性。

高分辨激光序列的T2WI可清楚湿示交肺部的各层结构，MERCURY的研究成果除此以外，放化学疗法后在高分辨激光序列来进行表征的即便如此评定( mr Tumor regression grade，mrTRC.)及环布缘的断定，可对发炎的远期存活做出较可靠预期；而且与病理TRG的符合牢低。Shihab等的研究成果证明好的mrTRC评分一般来说与格外低的全局患率就其。因此，在放化学疗法后应用高分辨MRI对日后次来进行TN降期的几率评估和TRG评分对于指导下一步化学疗法及存活率有很好的诊断效益。

2 PET/CT新功能幻灯片

转用最初新科技的MRI在赞誉放化学疗法方面有优势，但在区别pCR及镜片下微肿瘤残留的有效性仍较低，但无需联结其他讯息合作几率评估。18F-FDG PET/CT在预期pCR敏感性上较有其优势。交肠癌在PET后两周浮现压强缩小即可发挥为糖葡萄糖摄取的减缓，定时葡萄糖改变可中期预期放化学疗法。

van Stiphout等用窄度、放化学疗法前后细胞内对18F-FDG最大摄取系数及其改变几项量化建起了一个预期全局方面期交肠癌放化学疗法后pCR的基本概念，取得了良好的可靠度(AUC=0.86)。此外，Sun[25]的研究成果揭示在最初专用放化学疗法反应良好的一两组病人当除此以外，18F-FDG PET/CT精确测量的葡萄糖压强(metabolic tumorvolume，MV)及总发炎糖酵解(total lesion glycolysis, TLG)在放化学疗法前后有格外为显著的相差，定时这些参数也不太可能作为预期量化。

而对于最初专用放化学疗法后18F-FDGPET/CT检测为阴性的发炎数据分析，发现5年总致死率和无瘤致死率共有9l%和81%，与诊断美联社pCR发炎的致死率接近，共有83%和73%。定时PET/CT新功能幻灯片的SUV最大系数的个数及改变不仅可以作为放化学疗法反应的预期因子，也不太可能有定时存活率的效益。

然而，PET/CT作为放化学疗法几率评估的伎俩，也有其不确定性，发挥在放化学疗法后核对和PET/CT的短时间点在相同研究成果除此以外的顾虑有别，何为几率评估的最佳短时间，几率评估的频度等均无一致意见。在PET/CT新功能幻灯片的研究成果除此以外转用最多的是最大摄取系数SUV的改变，但对于如何标准规范化摄取系数尚不统一规定，同时与其他参数如摄取范围压强改变的协同几率评估效益均系数得大幅度研究成果。

但总体而言，SUV最大系数随着放化学疗法结束至治疗间隔短时间短时间的上升而逐渐减小，但无需留意肠胃凝症对摄取的阻碍，还包括PET诱导的凝性反应、凝症性肠病及偶然的肠胃穿孔等。MRI与PET/CT两者联结必定会对赞誉交肠癌放化学疗法后的格外有设法，也是指导下一步化学疗法解决计划的关键所在。

三、最初专用放化学疗法对先前化学疗法的阻碍

1．对治疗方法的阻碍

最初专用放化学疗法后即便如此程度与与存活率就其。达到显然即便如此的较即便如此差的有值得注意的存活想得到。Maas等美联社一项云集数据分析归属于了3105亦然接深受最初专用放化学疗法及根治性治疗的全局方面期交肠癌发炎，其除此以外484亦然得到pCR，5年无疾病方面致死率(DFS)在pCR两组和非pCR两组共有83.3%和65.6%( P

Habr-Cama等的研究成果证明放化学疗法后得到诊断显然缓解(clinical complete regression,cCR)的发炎转用判读的伎俩其5年OS及DFS分别能达到83%和92%．与pCR两组的88%和100%并没有人值得注意相似之处，她在2014年的最最初美联社除此以外揭示，在诊断完余缓解后，转用准备好判读方法的发炎除此以外，全局患率为31%，因此对放化学疗法后诊断显然缓解，转用准备好判读非治疗化学疗法的方法，还无需小心谨慎。

Belluco等回顾性数据分析了139亦然接深受最初专用放化学疗法的T3NO-1期交肠癌发炎，在得到pCR的发炎除此以外，接深受TME根治术或全局布除术的发炎，二者间的存活无相似之处，这些证据定时如果放化学疗法后能达到诊断显然缓解，有减缓先前的化学疗法数值的不太可能，但必须留意应用的适应青年人，并且对最初专用放化学疗法的几率评估要多方面，尽不太可能减少几率评估的可靠性。

2．对专用化学疗法计划的阻碍

EORTC22921的研究成果定时，对最初专用放化学疗法后，术后病理揭示即便如此良好的ypT0-2的发炎，术后专用化学疗法有想得到，而对即便如此极差的ypT3-4的发炎，未能从术后专用化学疗法除此以外想得到。Betts在2011年ASCO美联社的云集数据分析除此以外揭示，对治疗后病理通报为显然回升的发炎，术后的专用化学疗法想得到不大，从而提出批评对pCR的发炎，术后专用化学疗法不太可能为过度化学疗法。

这些研究成果数据分析的是5-FU为专用化学疗法的计划，而FOLFOX计划化学疗法对即便如此极差的发炎有否可以有减少，2014年的ASCO全体会议，韩国学者美联社随机Ⅱ期研究成果，对最初专用放化学疗法后，即便如此极差的术后病理为ypⅡ/Ⅲ期的发炎，非常XELOX与卡培他滨（苏菲达）单药专用化学疗法的相似之处，二者3年的DFS共有71.6%和62.9%(P=0.047)。

因此，基于最初专用放化学疗法后即便如此的相同情况，术后的专用化学疗法计划可有自上而下，减低化学疗法致癌性。定时pCR的发炎，不太可能不必专用PET，未到显然缓解但即便如此良好的发炎可转用单药，而对即便如此极差的发炎，协同化学疗法可减少无病存活。

四、最初专用化学疗法

在探究性的小样本美联社，转用最初专用FOLFOX协同贝伐化学疗法交肠上段得到30%pCR美联社后，对交肠癌最初专用化学疗法，常常是肿瘤位于交肠上段，诊断外观上定时为存活率相对良好的。有少的化学疗法除此以外心在探究应用最初专用化学疗法的应用，但迄今为止尚不结果美联社。研究成果的计划少，还包括最初专用化学疗法，最初专用化学疗法协同放化学疗法，最初专用化学疗法协同稍短程PET等，系数得探究。

交肠癌的斯专用化学疗法，在概念化化学疗法的时代，无需我们积累格外多诊断讯息和PET及生物学讯息，以建起可以对发炎的化学疗法起指导意义的预期基本概念，而达到概念化化学疗法。