高处、岩斜区及垫大孔区脑干膜突起开刀用药艰难很小；尽管电子显微镜技练成的转变，非不常大的改善了这些地带脑干膜突起练成后的病症，但仍面对着较高的遇害率和神经元功能纠正。经鼻内镜扩展入二路在用药鞘底里面的系统设计，为后鞘经年累月腹侧脑干膜突起的用药产生了新的黎明。
未来会，巴西圣保罗医学院神经元外科 André博士等，结合自身系统设计经鼻内镜用药后鞘经年累月腹侧脑干膜突起的知识和文献回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 时代周刊上，介绍了经鼻内镜切除练成后鞘经年累月脑干膜突起时的开刀精准及一般而言的系统连续性交由。
开刀适应该证和禁忌证
开刀当年须要综合高度评价症状境况，连续性疾病特连续性及练成者的技能知识。严格筛选适宜的流感，是经鼻内镜切除练成后鞘经年累月腹侧脑干膜突起成功的更为重要。
1. 适应该证
有副作用的后鞘经年累月脑干膜突起都是开刀的指证；无副作用连续性前所未有和外科随访持续栖息于的也只能开刀用药。当位处后鞘经年累月腹侧，相比之下是靠近里面两条路线处时，适当扩展经鼻内镜入二路切除练成。靠近里面两条路线、小脑干向后对齐及鞘神经元向楔形对齐，是制订腹侧入二路切除练成的最佳状况。
由此可知 1. 后鞘经年累月开刀入二路必意由此可知。经粉蝶高处入二路对渗透到后鞘经年累月腹侧脑干膜突起占有优势引人注意
（1）高处脑干膜突起
高处脑干膜突起大块位处里面两条路线，使 V 神经元向前端和上方对齐；VI 神经元向前端和正前方对齐；VII、VIII、IX、X、XI 神经元向正前方对齐；XII 神经元向正前方和正下方对齐；小脑干向正前方撕裂。
（2）岩斜区脑干膜突起
岩斜区脑干膜突起大块躯干处岩斜裂，并撕裂一处秘密组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神经元向正前方对齐；VI 神经元向内侧对齐；小脑干向正前方和内侧对齐。由于岩斜区脑干膜突起不常发源地偏里面两条路线躯干，经鼻内镜入二路有时无法基本上切除练成，须要合组其他开刀入二路。
（3）垫大孔区脑干膜突起
垫大孔区脑干膜突起可分作鞘型和脊髓鞘型；脊髓鞘型发源地垫大孔区正下方，因此鞘神经元和椎食道不常被撕裂到的上极。鞘型可以发源地垫大孔区的任何躯干，并伴有并不彼此之间同颚骨架的对齐。
发源地垫大孔区当年缘的鞘型适当经鼻内镜入二路切除练成。它们的起源位处舌下神经元和垫大孔的内侧，使鞘神经元向正前方或前端对齐。但是，向下颚栖息于时，不适当经鼻内镜入二路，因为开刀切除练成 C1 当年弓和 C2 齿状突，导致鞘颈稳定连续性倍受影响。
（4）颈螺旋状动脉孔区脑干膜突起
颈螺旋状动脉孔区的脑干膜突起因发源地前端，使颈螺旋状动脉孔区的鞘神经元向正前方对齐；VI 神经元向前对齐。只有个别向内侧栖息于的，才能经鼻内镜切除练成。
2. 禁忌证
症状存在严重影响发炎，无法耐倍受经不常连续性的；脑干膜突起大块位处硬脑干膜前端；包上腹腔颚骨架；经粉蝶入二路无法显露法医学；纠正学科他的团队的坚实；考虑到彼此之间应该的开刀装置和械。
开刀精准和解决办法
1. 练成当年准备好
（1）外科评估
练成当年透过外科健康检查，可以获收的法医学学讯息，使练成者制订最佳的开刀设计方案。练成当年的外科健康检查应该包含，对脑干膜突起一处颚骨和软秘密组织高度评价的 CT 和 MRI。
（2）的大块
考虑到的大块，对正确的栖息于作法和与一处神经元腹腔的关系至关更为重要，可假设练成里面意味著巧遇的艰难。
T1 加强数列是考虑到脑干膜突起大块最佳的外科方法。尽管，MRI 能够获收极好的软秘密组织法医学，考虑到确实存在钙化、脊柱增生及系统连续性颚骨连续性颚骨架的法医学，仍须要 CT 的辅助。经不常可见大块脊柱增生，另外，CT 对颚骨连续性颚骨架的评估，为开刀闸口的自由选择和颚骨切除练成往往获收依据。
（3）腹腔法医学
腹腔照彼此之间可以高度评价腹腔与的关系；明确确实存在包上腹腔，的供血食道及过水螺旋状动脉。
练成当年须要明确若无包上腹腔，便于公共安全的切除练成。腹腔陡峭意味著是之前侵蚀腹腔粘液的提必，如果该食道无法战死沙场，则很难将近到的全切。腹腔照彼此之间可以揭必包上食道的侧支循环系统和症状对种系统上行试制的耐倍受往往，立即确实可以战死沙场包上食道。
如果后鞘经年累月的脑干膜突起靠近任何一个螺旋状动脉杜腹腔时，须要透过螺旋状动脉显微。练成当年如果系统连续性螺旋状动脉杜腹腔上行，练成里面似乎可以战死沙场该节段螺旋状动脉杜腹腔。
由此可知 2. MRI 必高处脑干膜突起剥削小脑干，由于包上左方椎食道，扩展经鼻入二路为开刀禁忌证
（4）鞘神经元法医学
的大块躯干立即了鞘神经元的对齐方向。MRI（数学模型自由运动显微和数学模型采集短时间显微）能够相符的高度评价鞘神经元的法医学。
（5）脑干积水
后鞘经年累月脑干膜突起可以激起梗阻连续性脑干积水。肺部引人注意扩张和鞘内压引人注意下降时的症状，切除练成当年，只能暂时连续性或永久连续性肾脏截断。这些症状在练成当年透过肾脏截断，借以开刀里面的切除练成和消除练成后肾脏勾的暴发。
（6）鼻道旁杜的高度评价
一旦立即透过经鼻内镜入二路开刀时，只能透过鼻道旁杜颚骨架的高度评价。鼻道旁杜和鞘底薄膜 CT 对开刀他的学生有更为重要意义。
（7）装置和械
充分的开刀械是透过经鼻内镜切除练成高处和后鞘经年累月脑干膜突起的当年提，如果考虑到彼此之间应该的械，应该该视为开刀禁忌症。
练成里面须要必须要的开刀械包含：
高清的内镜（0 度和 45 度）、视频装置、内镜表征电凝和光、微型炼、分离械、医学影像吸引筒、风湿涂层。
2. 症状
症状收仰卧位，2011年夏天抬高 30 度，下颚屈曲，头伸并转向练成者。
经鼻内镜入二路切除练成后鞘经年累月脑干膜突起时，必须要系统设计于神经元电生理监测。正因如此要监测 VI 神经元，运动诱发电位和体感诱发电位。其他神经元的监测依据的躯干和个数立即。
练成当年用浸有 1：1000 谷氨酸的脑干棉片经年累月腹腔 10 分钟；鼻里面隔用混有 1:100000 谷氨酸的利多卡因浸润。
3. 开刀入二路
经鼻内镜至后鞘经年累月选用经高处入二路。由粉长鼻体后部和颚骨盆当年部都是由的高处可以分作上、里面、下三外：上段的有界为粉蝶杜，由粉长鼻体和鞍背上有；段为主要由颚骨盆都是由，位处岩斜裂末端连两条路线的纸片；下段由颚骨盆的尾侧上有。
经高处里面上 2/3 驶向后鞘经年累月时，只能锁上粉蝶杜；如果要经高处下段驶向后鞘经年累月，仅须要切除练成粉蝶喙部。高处的鞘内里面上 2/3 座落桥脑干。鞘结构连续性份在高处里面下交界处向舌头部突起，上部座落鼻舌头上部。颞颚骨岩部形成的岩斜裂为高处里面上段的划定。大块螺旋状动脉映射位处高处上方的硬脑干膜之间，与鞍背和粉蝶杜的月眉关系密切；与岩下杜的前端、硬壳杜上部及边缘杜、硬膜外螺旋状动脉映射的上端彼此之间沟通。
4. 开刀解决办法
用当年鼻里面隔成形切开，制作公司双侧捻软颚骨膜褶；切除练成大外鼻里面隔软颚骨和颚骨连续性颚骨架，保存 L-型软颚骨坚实鼻喉部和鼻尖；翻起呼吸道褶，四处寻找双侧粉蝶杜开口；制作公司粉蝶上唇食道供血的鼻里面隔呼吸道褶以备后期鞘底整修系统设计于；旋转呼吸道褶，使其移到后鼻道或上颌杜内；扩展缝合粉蝶杜当年壁，磨炼磨除粉长鼻的粉蝶喙部；仔细分离伸展于高处区的杜捻膜，渗透到高处脊柱。
这些解决办法只能 2 名练成者在双侧鼻孔内同时操作者械，带蒂秘密组织褶的制作公司借以后期鞘底脊柱的整修；保存左侧鼻里面隔呼吸道，防范鼻里面隔穿孔。
根据的特连续性，可以在次基础上对开刀闸口透过小型化，带蒂秘密组织褶的制作公司只能根据鞘底脊柱个数和外观而定。
（1）经高处入二路
高处脊柱渗透到后，用磨炼和腿颚骨钳切除练成脊柱，切除练成往往须要根据的个数及位设立即，但一般而言不要超越以下界限：
纸片：鞍底；下面：垫大孔；前端：颈内食道、舌下神经元管、垫髁。
首先缝合硬膜的内层，渗透到大块螺旋状动脉映射。大块螺旋状动脉映射的发炎通过烧灼并无法公共安全的风湿，但可以通过风湿涂层的剥削风湿。前所未有的可以突破硬膜，剥削螺旋状动脉映射颚骨架，但如果体积不是非不常大或螺旋状动脉映射未基本上倍受压，不常暴发迅猛的发炎。
VI 神经元硬膜内段不常位处此处，练成里面在前端操作者时须要特别注意，应该该透过神经元监测；
在高处里面上段锁上硬脑干膜数层时，只能注意汝损害大块食道。一旦硬膜数层锁上后，即使彼此之间对来说的发炎也要用表征风湿，便用 0 度内镜考虑到下列颚骨架：椎食道、大块食道及其不彼此之间关的、小脑干当年下食道、小脑干上食道、中枢神经系统后食道、硬膜内 III-VI 神经元的经行、小脑干、体。本质内镜的系统设计于，还可以看出下列颚骨架：小脑干桥脑干角、VII-XII 神经元、鞍背地带。
所有法医学颚骨架考虑到后，开始小心的切除练成。为了练成野的相符，须要必要腹腔和粉蝶杜内基本上风湿，消除胶片被污染。平常性的灌洗和吸引能够依然练成野相符。
切除练成时系统设计于的电子显微镜开刀假定如下：看出与但会脑干秘密组织的界限；用电子显微镜开刀翻和医学影像吸引筒透过突起内切除练成；沿一处透过分离，保存蛛网膜界面。
（2）鞘底整修
鞘底硬脑干膜的整修比较艰难，具体操作者过先为如下：
如果脊柱很小，首选须要用喉部脂肪封堵，便用筋膜移植功用或硬膜合成涂层伸展；之前用带粉蝶上唇食道的秘密组织褶伸展这些移植功用，纤维蛋白麦芽糖的系统设计于借以消除移植功用和带蒂褶对齐；带蒂褶较厚再伸展一层明麦芽糖硬壳；在设有移植功用的左侧鼻孔内塞入硅橡麦芽糖管，加强内皮的不可逆的；经年累月布料作为坚实；腰大池过水不作为正因如此系统设计于；广谱抗生素系统设计于 10 天或更长；
5. 开刀技练成的细微
翼管神经元是考虑到颈内食道崩解孔段的更为重要徽章；神经元导航可以努力考虑到颚骨切除练成的界限，相比之下是粉蝶杜气化不良及最后开刀症状；在透过高处下端地带操作者当年，须要对舌头道旁颈内食道段仔细高度评价；在透过高处顶叶脊柱磨除时，建议在高处道旁保存薄膜脊柱，以必要措施颈内食道；在锁上硬脑干膜之当年，只能切除练成更多的脊柱，以便能将近到充分的硬膜内渗透到；早期确认 VI 神经元，对公共安全锁上硬脑干膜及切除练成至关更为重要。
鞘底整修时只能考虑到高处的本质，当高处的本质过大时，鼻里面隔褶有意味著无法基本上伸展鞘底脊柱的上端；后鞘经年累月鞘底多层整修很有必要；后鞘经年累月脑干膜突起系统连续性连续性脑干积水须要在切除练成当年透过处理。
发炎
发炎可以按严重影响往往分作轻度和严重影响发炎；按暴发的时间分作早期和迟至长发发炎。
轻度发炎很少导致遇害，对症状的家庭影响不小，可以应该对保守用药后好转。严重影响发炎很强较高的致残率和遇害率；鞘内发炎包含损害中枢神经系统、鞘神经元、腹腔及螺旋状动脉杜。
肾脏勾可如此一来激起副作用，或易感脑干膜炎及通过气鞘的比如说波动激起副作用。练成里面因关的到多条更为重要腹腔，致发炎的危险连续性降低。不常见的腹腔包含：粉蝶上唇食道、上颌食道及其不彼此之间关的；颈内食道；大块食道、椎食道及其不彼此之间关的；鞘底螺旋状动脉杜。
早期发炎主要是肾脏勾、练成区发炎、脑干损害及神经元损害；迟至长发发炎包含脑干膜炎、发炎、捻连和感染。
练成后经营管理
练成后的丧失不仅与练成里面操作者系统连续性，练成后的经营管理也很更为重要。广谱抗生素应该在练成里面给予，练成后持续 10 天；10-14 自是拔出腹腔布料经年累月功用；观察若无肾脏勾的暴发；用 0.9% 的生理盐水灌洗腹腔。
众所周知流感
流感 1：
男连续性，50 岁，因持续连续性奇怪的是 4 月，头鞘 MRI 注意到鞘内比如说连续性病变。查体无阳连续性征象，头鞘 CT 和 MRI 揭必：位处硬膜内，弱化引人注意，大块位处高处段为；剥削小脑干腹侧，侧肺部轻度扩张。
由此可知 3. A：练成当年矢状位 T1 加强数列；B：练成当年准确度位 T2 数列；C：练成后立即矢状位 T1 数列；D：练成后立即准确度位 T2 压脂数列
经高处内镜入二路及鞘底整修切除练成；练成里面见包上左方 VI 神经元，致神经元牵拉可能会；之前将近近全切，左方下前端残留外。练成后症状 VI 神经元麻痹，肾脏勾；最后行鞘底整修和肺部腹腔截断。
由此可知 4. 练成里面由此可知像。A：高处脊柱磨除后渗透到后鞘经年累月硬脑干膜；B：的下缘可见小脑干和椎大块食道；C：突起内诱发后，向左方翻转；D：用双侧鼻里面隔褶修补鞘底。（编者：Bas，大块食道；VI 神经元，外展神经元；ICA，颈内食道；Tu，；vert，椎食道）
流感 2：
男连续性，60 岁，因共济失调 3 月就医。外科健康检查注意到，后鞘经年累月比如说连续性病变。体查无阳连续性征象。头鞘 CT 和 MRI 揭必，硬膜内高处段为引人注意弱化的。小脑干腹侧倍受压，肺部轻度扩张。
由此可知 5. A：练成当年矢状位 T1 加强数列；B：练成当年准确度位 T1 加强数列；C：渗透到后鞘经年累月硬膜内颚骨架；D：左方鞘底下前端残留秘密组织。（编者：AICA，小脑干下当年食道；bas，大块食道；VI 神经元，外展神经元；Tu，；vert，椎食道）
经高处内镜切除练成，将近近全切，上端少量残留；练成后无神经元功能纠正，但症状在 2 周后因肺炎持续连续性心肌梗死遇害。
流感 3：
男连续性，63 岁，因间断连续性奇怪的是和轻度认知障碍 1 年就医。体查无引人注意阳连续性征象，头鞘 CT 和 MRI 揭必，硬膜内高处里面上段并向鞍背栖息于的引人注意弱化病变，使小脑干腹侧引人注意倍受压。
由此可知 6. A：练成当年矢状位 T1 加强数列；B：练成当年螺旋状位 T1 加强数列；C：垂体对齐；D：下缘及渗透到左方 VI 神经元；E：练成后矢状位 T1 加强数列；F：练成后准确度位 T1 加强数列。（编者：PG，垂体）
经高处内镜入二路切除练成，练成里面为能够最主要往往的切除练成鞍喉部，只能牵拉垂体；再一将近次全切，在上方仍有残留；练成后无神经元功能纠正，后期用到永久连续性的垂体功能低下，须要激素替代用药。
经鼻内镜入二路的占有优势及不足
经鼻内镜入二路最主要的占有优势在于，能通过高处入二路切除练成后鞘经年累月腹侧，并不必要切除练成中枢神经系统秘密组织，降低了鞘神经元损害的意味著。该入二路下可早期控制脑干膜突起的供血食道，缩减练成里面发炎。另外，该入二路切除练成外脊柱和硬脑干膜，可使将近 Simpson I 级切除练成。
尽管，内镜开刀无法获收 3-D 开刀开阔，但可以获收近开阔，及多个方向的开阔。
内镜仅须要陡峭的开刀闸口，开刀开阔一处有更为重要神经元腹腔，开刀暴发发炎的危险连续性降低，仍有意味著暴发肾脏勾和神经元损害的意味著。
经鼻内镜最主要的优点是，对切除练成鞘底前端的实际，修补很小硬膜和鞘颚骨脊柱有艰难，暴发肾脏勾的意味著连续性非不常大。
总结
高处、岩斜区及垫大孔区脑干膜突起仍是开刀用药很强吸引力的连续性疾病；
目当年，经鼻内镜切除练成后鞘经年累月腹侧脑干膜突起技练成无法推广系统设计的原因，与经鼻内镜用药该躯干的认识准确度实际，开刀指征严格，切除练成及鞘底整修艰难有关。
切除练成后鞘经年累月腹侧脑干膜突起最主要的挑战还是开刀入二路自由选择的缺陷，仔细高度评价影像法医学学，症状流行病学境况及练成者知识，可他的学生自由选择适宜的开刀入二路。
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